« NOM DE LA COURSE »
« DATE » à « HEURE » « LIEU DE LA COURSE »
à compléter et à renvoyer accompagné du règlement à l'ordre de
« LIBELLE DU COMPTE BANCAIRE »
et d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition datant de moins de 1 an à la date de la course
à
« ADRESSE »
| CADRE RESERVE A L'ORGANISATION |
|
Numéro de dossard
|
NOM : ............................................. Prénom : .......................................
Adresse : ............................................................................................
........................................................................................................
Ville : ........................................... Code postal : .................................
Année de naissance : ................... Catégorie : .............. Sexe : H F
N°licence : ............................. Club ou Association : ..................................
Courriel : ............................................................................................
Participe à la course de « DISTANCES (SI PLUSIEURS DISTANCES, LES INDIQUER AVEC POSSIBILITE DE CHOIX »
Date et signature avec mention lu et approuvé
Je déclare avoir remis lors de l' inscription à l'organisation un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an pour les non licenciés. Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l'assurance liée à leur licence. Il incombe aux autres coureurs de s'assurer personnellement.
Je certifie avoir pris connaissance du règlement de la course et m' engage à le respecter.