Modèle de bulletin d'inscription (à copier/coller)

Publié par Philippe. Publié dans Organisation

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« NOM DE LA COURSE »

« DATE » à « HEURE » « LIEU DE LA COURSE »

à compléter et à renvoyer accompagné du règlement à l'ordre de

« LIBELLE DU COMPTE BANCAIRE »

et d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition datant de moins de 1 an à la date de la course

à

« ADRESSE »

CADRE RESERVE A L'ORGANISATION

Numéro de dossard

 

 

 

NOM : ............................................. Prénom : .......................................

Adresse : ............................................................................................

........................................................................................................

Ville : ........................................... Code postal : .................................

Année de naissance : ................... Catégorie : .............. Sexe : H F

N°licence : ............................. Club ou Association : ..................................

Courriel : ............................................................................................

Participe à la course de « DISTANCES (SI PLUSIEURS DISTANCES, LES INDIQUER AVEC POSSIBILITE DE CHOIX »

 

Date et signature avec mention lu et approuvé

Je déclare avoir remis lors de l' inscription à l'organisation un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an pour les non licenciés. Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l'assurance liée à leur licence. Il incombe aux autres coureurs de s'assurer personnellement.

Je certifie avoir pris connaissance du règlement de la course et m' engage à le respecter.

 

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